近期,“H 型高血压”的相关话题持续受到医学界关 注,引发各路讨论。本期刊登专家关于部分高血压人群 脑卒中预防策略的相关研究。本着开放精神与读者共 同探讨此话题,欢迎大家各抒己见。
北京大学医学部公共卫生学院 陈大方
南方医科大学南方医院国家肾脏病临床医学研究中心 秦献辉
中国脑卒中一级预防研究(CSPPT)为控制H 型高血压进而降低高血压血管并发症,提供了高级别的循证医学证据。
该研究表明,我国高血压人群经过4.5 年(中位数)治疗,单纯降压组脑卒中发病率为3.4%,而在使用依那普利叶酸片同时降低血压和降低同型半胱氨酸(Hcy)的固定复方制剂组,脑卒中发病率为2.7%,组间脑卒中绝对风险显著降低0.7%,相对风险显著降低21%。需治疗人数(NNT)为141。
哈佛大学Stampfer M 和WillettW 在美国医学会杂志(JAMA)刊文指出,CSPPT 研究结果对世界范围内脑卒中的预防具有重要的价值。CSPPT 研究充分考虑了既往研究的得失,在人群选择、终点设置等方面独到、精准,超越该领域既往临床研究,是其取得成功的关键。
叶酸治疗公共卫生价值有待探讨
与CSPPT 研究结果一致,2016年8 月哈佛大学Frank Hu 教授学组在美国心脏病协会杂志(JAHA)对20 项已发表的随机对照临床研究的荟萃分析,2017 年5 月广东省中医院Cai Y 等在神经病学杂志(Neurology)对22 项随机对照临床研究的荟萃分析,2017 年9 月加拿大威斯汀大学Spence 教授和澳大利亚西澳大学和皇家珀斯医院Hankey 教授等在柳叶刀·神经病学杂志(Lancet Neurology)对20 项随机对照临床研究的荟萃分析等均明确证实,叶酸治疗可以显著降低脑卒中风险。
2017 年8 月,Martí- CarvajalAJ 等在Cochrane 数据库系统综述杂志(Cochrane Database SystRev)发文,考察降低Hcy 治疗对心脑血管事件的疗效。该文对其中10 项研究的分析表明,降低Hcy 的治疗显著降低脑卒中风险。同时,MartíCarvajal AJ 等提出,CSPPT 研究在高血压人群经过叶酸治疗后,脑卒中绝对风险下降0.7%,4.5 年治疗141例患者可以减少1 例脑卒中,其公共卫生价值有待探讨。
首先,临床最常用的他汀类药物也是心脑血管疾病一级预防的成功案例。一项包括ASCOT、HPS、ALLHAT等超过13 项随机对照临床研究的荟萃分析表明,使用他汀类药物一级预防,脑卒中绝对风险显著下降0.7%,相对风险显著降低21%。其整体疗效和CSPPT 中叶酸治疗效果类同,目前他汀类药物被欧美指南推荐用于脑卒中一级预防。
其次,在相对获益相同情况下,组间绝对风险的下降程度主要取决于研究入组人群的基线风险水平。入组研究对象是高危人群的研究,其绝对风险对应会下降更多。不同研究进行绝对风险下降的比较,前提是需要在人群特征和风险可比的情况下进行,一级预防与二级预防研究的绝对风险下降的价值应分别进行分析。
叶酸治疗或有新临床价值
脑卒中已经成为我国居民的第一位死因。CSPPT 遵循“关口前移,重心下沉”的理念,强调脑卒中的一级预防,入组了未患有心梗和脑卒中的单纯高血压患者,基线风险相对较低,因而组间绝对风险下降程度相对较低在预料之中。
此外,在总体高血压人群获益的基础上,CSPPT 研究结果证明:叶酸治疗在脑卒中风险相对升高人群,NNT明显下降。如在总胆固醇升高(≥200 mg/dL)人群NNT 降至78,在男性人群NNT 降至76,在低叶酸人群NNT 降至57。上述结果均已在国际著名专业杂志发表,为H 型高血压的个体化和精准医疗提供了有力证据。
需要特别强调的是,H 型高血压治疗的获益并不仅仅局限于脑卒中。中国科学家团队近期在临床营养杂志(Clinical Nutrition)发表文章证实,叶酸治疗可以显著降低肾脏疾病患者心脑血管事件风险。同时,一系列研究结果表明:与单纯降压治疗比较,使用依那普利叶酸片同时降压和降低Hcy,可以显著降低慢性肾脏病患者56%的肾脏病进展风险(JAMA InternMed.)。
在美国临床营养学杂志(Am J Clin Nutr.)配发的有关降低尿酸效果的同期述评中,Scheepers 等指出,当前无症状高尿酸血症尚无安全、有效的治疗方法,叶酸治疗可能为该人群提供了安全、经济的新的治疗策略,具有重要临床价值。
这些结果和各国高血压防治指南提倡的高血压患者通过全面风险评估,综合控制危险因素,进而降低心脑肾血管并发症的理念是完全契合的。
新策略有待进一步研究支持我国目前约有3 亿高血压患者,血压控制率仅为13.8%。同时,中国高血压患者约有4500 万肾病患者。
CSPPT研究的患者治疗后收缩压和舒张压均值分别为139.7 和83.0mmHg,血压控制良好。如果使用CSPPT推荐的新降压和叶酸治疗降低Hcy 策略,替代传统的单纯降压治疗,经过4.5年,可额外减少约210万新发脑卒中患者,约130万慢性肾脏疾病恶化患者,约100万新发糖尿病肾病患者,同时,高尿酸血症达标患者增加约180 万。在常规良好控制血压费用支出的基础上,CSPPT 推荐的策略可进一步减少约210万新发脑卒中。
控制H 型高血压可以显著降低我国高血压患者脑卒中和肾脏疾病等相关血管疾病风险,这是中国科学家团队取得的国际医学界认可的重要成果。在此基础上,由北京大学第一医院牵头,南方医科大学南方医院、北京大学、天津医科大学、中国科学院生物物理研究所、中国医学科学院阜外医院等合作单位共同主持的国家“十三五”H 型高血压精准医学研究,将通过代谢组学、基因组学等多组学方法,进一步探索影响脑卒中风险和叶酸干预疗效的新的标记物,从而构建和完善了H 型高血压的知识体系和精准医疗体系。
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